Com o objetivo de tornar mais claros os critérios para a realização das glosas de procedimentos médicos, o Conselho Federal de Medicina aprovou a Resolução CFM nº 2.448/25. A norma, publicada nesta terça-feira (4) no Diário Oficial da União revoga a Resolução CFM nº 1.614/01, que até então regulamentava a auditoria médica.
A Resolução deixa claro que a auditoria médica, área de atuação com 438 médicos registrados no País, é um ato privativo do médico, o qual deve se basear na ciência, nas diretrizes clínicas e nos protocolos terapêuticos, respeitando a autonomia do médico e em favor do paciente.
Estabelece, ainda, que diante de divergência insuperável entre o médico assistente e o auditor, é obrigatório que este realize exame presencial no paciente, sendo vedada a auditoria médica remota. Diz, ainda, que as divergências devem ser fundamentadas, obrigatoriamente, pelo auditor a partir da história clínica do paciente, sendo vedado apenas o uso dos exames complementares.
Para o advogado especialista na área e ex-promotor de Justiça Marcelo Celestino, a decisão do CFM é um “enorme passo na luta contra os abusos praticados por planos e seguros de saúde”.
“Por meio de auditorias ilegais e desleais, fundamentam negativas de procedimentos e glosas de serviços prestados, causando prejuízos significativos à saúde de seus segurados e às finanças dos prestadores de serviços”, avalia.
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OPME
O texto estabelece que os programas de acreditação das operadoras não substituem a auditoria médica e que tais programas não poderão, em hipótese alguma, “ser utilizados para interferir na conduta assistencial ou servir de fundamento para a glosa de procedimentos, exames, terapias e consultas, bem como para a negação de cobertura de materiais, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais (OPME), ou para a contestação de honorários médicos, diárias e taxas hospitalares”.
“Agora as empresas de auditoria médica, seus diretores técnicos e médicos auditores deverão obrigatoriamente, ter registro no Conselho Regional de Medicina do Estado que atuam”, explica Celestino.
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Direitos e deveres
A Resolução CFM nº 2.448/25 também estabelece os direitos e deveres do médico auditor. Ele tem o direito, por exemplo, de solicitar ao médico assistente, por escrito, os esclarecimentos que considerar pertinentes; acessar, in loco, a documentação necessária para seu trabalho e examinar o paciente.
Por outro lado, tem o dever de agir com ética; comunicar ao médico assistente, por escrito, as inconsistências ou irregularidades encontradas, solicitando esclarecimentos; e comunicar ao diretor técnico da instituição onde trabalha, os indícios de infrações éticas encontradas.
O texto também deixa claro que o médico auditor não pode interferir ou modificar a conduta terapêutica indicada, ou impor técnica ou materiais distintos, quando a indicação proposta pelo médico assistente estiver em conformidade com as diretrizes clínicas reconhecidas, evidências científicas e previsão de cobertura pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ou pelo Sistema Único de Saúde.
“Cabe agora aos sindicatos e associações médicas fiscalizar a aplicação efetiva dessas novas regras impostas pelo CFM, que se constituem em uma ferramenta poderosa para a proteção dos direitos dos pacientes e dos profissionais de saúde”, frisa Marcelo Celestino.
“Operadoras transformaram a auditoria médica em instrumento de lucro indevido, em total contradição com os princípios da saúde baseada em evidências”, finaliza o jurista.
